Nursing clinical records are official documents that evidence the work of the nursing professional and reflect the patient's clinical condition. They serve as a means of communication among the multidisciplinary staff involved in patient care, contributing to continuity and prompt recovery. Objective. To identify the effectiveness of the nursing clinical records sheet in the pediatric service of the Regional High Specialized Hospital ISSSTE, Morelia, Michoacán. Material and methods: The approach used for this research was quantitative, with a descriptive and retrospective cross-sectional design. The sample was non-probabilistic, selected for convenience. The analysis was conducted on 327 nursing records collected from September 2021 to September 2022, provided by the clinical archives department. The instrument used was the "Nursing Clinical Records Evaluation Form," designed by the National Medical Arbitration Commission and validated by Kuder Richardson, obtaining a confidence level of 0.872. Results: The evaluation revealed that 82.5% of the records were deficient, with the response "does not comply" being the highest percentage observed. Additionally, the nursing care process is not documented, leading to uncertainty about its application. Regarding compliance with the medical prescription and the execution of treatments such as respiratory therapies, position changes, among others, the highest percentage was 93.3%. The results indicate the ineffectiveness of the format, and the recorded information is inadequate, preventing the safe, legal, and continuous reflection of the pediatric patient's evolution. This demonstrates the need to transform the documents to enhance the quality of the records comprehensively, adhering to current regulations to contribute to the professional growth of nursing.
Los registros clínicos de enfermería son documentos oficiales que evidencian la labor del profesional de la enfermería y reflejan la condición clínica del paciente, es un medio de comunicación entre el personal multidisciplinario que intervienen en la atención del usuario coadyuvando a la continuidad y pronta recuperación. Objetivo. Identificar la eficacia de la hoja de registros clínicos de enfermería, en el servicio de pediatría del Hospital Regional de Alta especialidad ISSSTE, Morelia Michoacán. Material y métodos. El enfoque utilizado para esta investigación fue cuantitativo, diseño descriptivo y retrospectivo, de corte transversal. La muestra fue no probabilística, seleccionada a conveniencia, se realizó el análisis de 327 registros de Enfermería, recolectados en el periodo septiembre 2021 a septiembre 2022, proporcionados por el departamento de archivo clínico. Se utilizó el instrumento "cédula de evaluación de registros clínicos de enfermería" diseñado por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, validado por Kuder Richardson obteniendo un nivel de confianza de 0.872. Resultados. La evaluación evidenció que en un 82.5% la hoja es deficiente con la respuesta "no cumple" siendo el porcentaje más alto se observó. Asimismo, no se registra el Proceso de Enfermería por lo que no existe certeza de la aplicación. Respecto al cumplimiento de la prescripción médica y a la realización de los tratamientos como lo son las terapias respiratorias, cambios de posición, entre otros es el de mayor porcentaje, con un 93.3%. Los resultados muestran la nula eficacia del formato y la información registrada es inadecuada impidiendo reflejar de manera segura, legal y continua la evolución del paciente pediátrico demostrando con ello la necesidad de transformar los documentos que incrementen la calidad de los registros haciéndolos de manera integral con apego a la normatividad vigente para coadyuvar el crecimiento profesional de enfermería.
