Norma Oficial Mexicana 168 del expediente clínico en la elaboración de las notas de enfermería de un hospital de 2do. nivel

Abstract

The records of the nurse (or) are of great importance for the enrichment of the discipline in the maintenance of the activities of this area. For the patient whose needs are met through the interventions and care performed by nursing and for the service provider institution validating the care provided by the group, as a health professional, and giving the nursing notes the legal support that they have, in addition to avoiding the risk of incurring problems of legal involvement. The objective of this research was to analyze compliance with NOM 168 of the clinical file in the preparation of nursing notes. Methodology: This is a retrospective, descriptive and cross-sectional study. Nursing notes from the records of hospitalized patients were analyzed in February 2006, at the Zitácuaro General Hospital, Mich. Using a previously prepared certificate to corroborate compliance with the requirements established by the Official Mexican Standard 168 of the clinical file in the preparation of said notes. Results: It was found that the NOM 168 of the clinical file is not 100% fulfilled in all its aspects, when preparing the nursing notes, for the NOM there are no intermediate percentages, only yes or no is discussed, and if it is not recorded the opportunity to leave evidence of the care provided is lost. Discussion: The NOM 168 of the clinical file mentions all the data that the nursing notes must contain to be complete and thus have a legal basis. In this investigation it was observed that all aspects are recorded in 59.0% and in the rest of the nursing notes not all aspects are recorded, which shows non-compliance with the requirements set by the standard for the preparation of nursing notes. .

Los registros de la enfermera (o) son de gran importancia para el enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades propias de esta área. Para el paciente a quien se satisfacen sus necesidades por medio de las intervenciones y cuidados realizados por enfermería y para la institución prestadora de servicios validando la atención brindada por el grupo, como profesional de salud, y dándole a las notas de enfermería el respaldo legal que tienen, además de evitar riesgos de incurrir en problemas de implicación legal. El objetivo de esta investigación fue analizar el cumplimiento de la NOM 168 del expediente clínico en la elaboración de las notas de enfermería. Metodología: Este estudio es Retrospectivo, Descriptivo y Transversal, se analizaron las notas de enfermería de expedientes de pacientes hospitalizados en el mes de febrero 2006, en el hospital general de Zitácuaro., Mich. Utilizando una cedula previamente elaborada para corroborar el cumplimiento de los requisitos que marca la Norma Oficial Mexicana 168 del expediente clínico en la elaboración de dichas notas. Resultados: Se encontró que la NOM 168 del expediente clínico, no se cumple al 100% en todos sus aspectos, al elaborar las notas de enfermería, para la NOM no existen porcentajes intermedios solo se habla de si o no, y si no se registra se pierde la oportunidad de dejar evidencia del cuidado proporcionado. Discusión: La NOM 168 del expediente clínico menciona todos los datos que deben contener las notas de enfermería para estar completas y tener con ello un sustento legal. En esta investigación se observó que se registran todos los aspectos en un 59.0% y en el resto de las notas de enfermería no se registran todos aspectos, lo cual muestra incumplimiento a los requisitos que marca la norma, para la elaboración de las notas de enfermería.