The clinical file is the set of written, graphic and imaging documents or of any other nature, in which the health personnel must make the records, annotations and certifications corresponding to their intervention, in accordance with the health provisions. (NOM-168SSA1-1998, FROM THE CLINICAL RECORD). The Nursing Sheet is one of the documents that make up the clinical file and is prepared by the nurses who work in the hospitalization services, it is a basic document for care tasks, Carpenito (1994) refers that the nurses have had a difficult relationship with the nursing record, and although the quantity has increased over the years, the same cannot be said about the quality of the information recorded, since on many occasions the nursing staff spends most of their time transcribing the care and observations routine and very often important aspects are left unrecorded due to "lack of time", hence the notes on the evolution of each patient lack content.
El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. (NOM-168SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO). La Hoja de enfermería es uno de los documentos que integran el expediente clínico y es elaborado por las enfermeras que laboran en los servicios de hospitalización, es un documento básico para las tareas asistenciales, Carpenito (1994) refiere que las enfermeras han tenido una difícil relación con el registro de enfermería, y aunque la cantidad ha aumentado con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de información registrada, pues en muchas de las ocasiones el personal de enfermería pasa la mayor parte del tiempo transcribiendo los cuidados y observaciones de rutina y con mucha frecuencia quedan sin registrar aspectos importantes debido a la “falta de tiempo” , de ahí que las notas de evolución de cada paciente carezca de contenido.
